LDL-C：作为降脂目标的地位是否依旧？

2013 版美国心脏病学院(ACC)/ 美国心脏病协会(AHA)治疗血胆固醇减少成人动脉粥样硬化风险指南与现有指南不同。新指南取消降脂目标 LDL-C 或其它任何脂质指标，这引起了广泛的讨论。

Medscape 在对 LDL-C 作为降脂治疗目标的益处和局限性作了简要介绍，同时对其他能反映动脉粥样硬化负荷的脂质参数进行讨论，为临床医生治疗血脂异常提供建议。

LDL-C 作为降脂治疗目标的局限性

LDL-C 不能反应总的动脉粥样硬化颗粒数，也即所有含有载脂蛋白 B(apo B)的颗粒，包含极低密度脂蛋白(VLDL)、中密度脂蛋白(IDL)、LDL 和脂蛋白 a(Lp(a))。研究表明，与 LDL-C 比较，测定这些所谓的「残余风险」，如非高密度脂蛋白胆固醇(非 HDL-C)、apoB 或 LDL- 颗粒数(LDL-P)，能更好地预测 心血管 疾病(CVD)风险， 其中 apo B 和 LDL-P 比非 HDL-C 效果更好。

在普通人群中，上述指标一定程度上有所不同，但是在特定人群如糖尿病或 HIV 患者中，LDL-C 与其它脂质指标明显不一致，这就使得如果仅使用 LDL-C，会导致治疗不足或过度。

降脂目标的来龙去脉

胆固醇水平切点值来源于流行病学研究，这些研究显示血清胆固醇与冠心病(CAD)事件之间呈对数线性相关。NCEP-ATP Ⅲ指南明确规定 LDL-C 水平 <100 mg/dL 与极低危冠心病风险相关，因此被认为是「最佳」水平，而 LDL-C 处于高水平(160-189 mg/dL)和极高水平(≥ 190 mg/dL)时，CAD 发生明显加快。

非 HDL-C、ApoB 和 LDL-P，哪个更好?

非 HDL-C 代表了所有动脉粥样硬化颗粒中的胆固醇。非 HDL-C 是比 LDL-C 更好的 CVD 发病率和死亡率预测因子，并且该指标已得到 NLA 的认可，可作为比 LDL-C 更好的主要降脂目标。

虽然优于 LDL-C，但是并不是所有的研究都支持非 HDL-C 同 apoB 和 LDL-P 一样能够很好地解释残余风险。而且，总胆固醇、甘油三酯(TG)或 HDL-C 测定错误会导致非 HDL-C 测定错误。

apoB 和 LDL-P 水平能更好地反应总的动脉粥样硬化颗粒负荷。每个 LDL 颗粒包含一个 apoB，正如每个 VLDL、IDL 和 LP(a) 也含有一个 apoB。血液中大约 90% 的 apoB 存在于 LDL 颗粒表面。因此，apoB 与 LDL-P 相似但又完全不同， apoB 代表了真实的动脉粥样硬化颗粒数。

测定 apoB 是标准化的检测，费用相对便宜，并且可在非空腹状态下测定。LDL-P 可采用核磁共振进行测定，结果非常准确，并且不需要空腹，但费用较高。

NLA 建议在血脂异常治疗中将非 HDL-C 列为主要的控制目标，与标准的脂质测定相比，不会增加额外的费用，而且还因为 apoB 在预测动脉粥样硬化 CVD(ASCVD)事件风险方面，并不总是优于非 HDL-C。可考虑采用 LDL 颗粒浓度代替 apoB，而且它可以作为评估 ASCVD 残余风险的潜在指标，特别是在非 HDL-C 和 LDL-C 达标的患者中。

尽管有专家认为应当把 apoB 纳入到 ACC/AHA 指南中，但 apoB 虽然是很好的降脂治疗靶点，但是由于在这些指南所涉及的大多数国家中，测定 apoB 不易普及，因此没有将其纳入。

其它脂质指标

1. 直接测定 LDL-C

采用血清或血浆样本测定总胆固醇、HDL-C 和 TG，根据标准试验流程进行分析。通常采用 Friedewald 公式计算 LDL-C，TG>400 mg/dL 时公式不准确。标准的脂质测定是在空腹状态下进行，因为非空腹状态容易影响 TG。但是，进食对总胆固醇、LDL-C 和 HDL-C 影响较小。采用酶法不能很好地测定 LDL-C，超速离心法直接测定 LDL-C 比较准确，但是耗时，成本也较高。

2. LDL 亚组分和大小

LDL 颗粒大小、密度或胆固醇含量不均匀分布。NLA 专家小组不建议使用 LDL 亚组分作为最初的临床评估或治疗决策依据。

3. 商业化脂质检测

Vertical auto profile(VAP)检查包括标准脂质检查、apoB 和 Lp(a)。但 LDL 颗粒大小、IDL、HDL 颗粒分解以及其它一些标志物也不作为降脂目标，也不用于对危险状态进行重新分类。

Berkeley Heart 实验室检查包括：9p21 基因分型(与 CAD 风险升高有关的基因)、apoB、脂蛋白相关磷脂酶 A2(Lp-PLA2)、Lp(a)、C 反应蛋白和纤维蛋白原。

BioReference 实验室检查测定 VLDL 胆固醇，核磁共振检查包括 LDL 颗粒大小、Lp(a)、Lp-PLA2。同 VAP 检查一样，大多数生物标志物不是标准检查的一部分，很少用于一般人群，非标准化脂质检查大多不在保险范围内，检查费用昂贵。

临床指导

作为临床医生，了解各种指南内容及其所依据的研究证据显得很重要。但是，指南只能起到辅助的作用，不能替代临床判断和与患者的讨论。以下是对如何使用当前指南诊断，以及治疗血脂异常给出的建议。

第一步：评价 CV 风险

ACC/AHA 指南新的危险分层表采用「汇总队列公式」评估 10 年风险。危险评分有助于确定哪些患者应当接受他汀类治疗和强化他汀类治疗(高、中、中 - 高强度)。NLA 建议使用基于 Framingham 的危险分层表，但是也加入汇总队列公式的选择。两种评分系统间不同之处比较如下：

表 1. Framingham 危险评分和汇集队列方程

第二步：确定治疗目标

表 2 列出了降脂目标，以 NLA 建议危险分层为基础，并且包含 apoB。对于低危患者来说，LDL-C 和非 HDL-C 是合理的降脂目标。对于高危患者(已知 CVD、多个危险因素、糖尿病或 HIV)来说，采用 apoB、LDL-P 或两者一起用于评估残余风险是合理的。

虽然指南没有具体的 LDL-P 目标值，NLA 专家小组建议根据 Framingham 后代队列人口当量 LDL-C 水平作为目标值，相当于极高危和高危患者 LDL-P<1100nmol/L，中高危和中危患者 LDL-P<1440nmol/L。

LDL-C 应当作为首选目标，除非基线 TG 水平 >500 mg/dL。然后，首要任务是降低 TG，预防胰腺炎。一旦 TG 水平 <500 mg/dL，应重新评估 LDL-C 以便于进行适当的治疗。目前，不推荐单独降低 LDL-C 的治疗方法。

表 2. 基于 NLA 危险分层的降脂目标

第三步：临床干预

改变生活方式疗法包括饮食和锻炼，建议所有患者都采用，不管危险水平如何。他汀类药物是应用和研究最广泛的脂质类药物。除了具有降低 LDL-C 作用外，他汀类药物还能减轻动脉粥样硬化斑块炎症，减少炎症标志物。

对于不耐受他汀类药物或需要其它降脂疗法的患者来说，可采用非他汀类药物(烟酸、胆酸螯合剂、肠吸收抑制剂)。对于需要降低 TG 的患者来说，推荐服用鱼油和贝特类药物。

第四步：评估对治疗的反应性

2013 版 ACC/AHA 指南认可 LDL-C 降低百分数可作为评价治疗反应性和依从性的指标。开始他汀类治疗 4-12 周后进行一次脂质检查。2011 版欧洲指南建议，开始治疗 6-8 周后或增加他汀类剂量时，对治疗反应性进行评估，并指出评估患者对贝特类和改变生活方式治疗的反应耗时较长。一旦治疗达标，应在 4-12 月内对治疗反应性进行监测，以证明治疗持续达标和患者依从性。

言简意赅

LDL-C 与 CVD 风险紧密联系，作为降脂目标已使用多年。其它指标能更好地代表总的动脉粥样硬化颗粒负担，解释残余风险，更好地预测 CVD 事件风险。继续使用 LDL-C 是合理的，同时也可合并使用一些能反应动脉粥样硬化颗粒负担的指标，如非 HDL-C 或 apoB。

转载于：丁香园

责任编辑：糖小护